У питаннях фінансування закладів первинної медичної допомоги (ПМД) за новою моделлю дуже багато змінилося. Можна сказати, що для закладів, які перетворилися в комунальні некомерційні підприємства (КНП) і підписали договір з Національною службою здоров’я України (НСЗУ), майже всі аспекти фінансування є новими.
Відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», оплата медичних послуг закладів з надання ПМД населенню буде здійснюватися за принципом плати за одного пацієнта з використанням капітаційної ставки за договорами
про медичне обслуговування населення. Таким чином, основним джерелом доходу надавача ПМД будуть виплати за договором із НСЗУ. Обсяги цих виплат залежатимуть від кількості та вікової структури пацієнтів, які подали декларацію про вибір лікаря, що працює в цьому закладі. Так реалізується принцип «гроші йдуть за пацієнтом».
Сума, яка надходить від НСЗУ, складається з оплати обслуговування пацієнтів із «зеленого» і «червоного» списків (постанова Кабінету Міністрів України №Â407). «Зелений» список формують пацієнти, що підписали декларацію з лікарями цього закладу. Їхня кількість відображається в електронній системі охорони здоров’я. При розрахунках надходжень враховуються вікові
коефіцієнти (від 0 до 5 років — коефіцієнт 4,0, від 6 до 17 років — 2,2, від 40 до 64 років — 1,2, понад 65 років — 2), а також гірський коефіцієнт (1,25), якщо населений пункт має відповідний статус.
Чисельність населення у «червоному» списку розраховується за формулою: ЧС=НН*(1–ЗС/СНН)
Де:
ЧС — кількість пацієнтів, включених до «червоного» списку;
НН — кількість наявного населення відповідної адміністративно територіальної одиниці,
що обслуговується надавачем ПМД станом на 01.01.2018, визначена у договорі, укладеному
з НСЗУ;
ЗС — загальна кількість пацієнтів, що подали декларації про вибір лікаря станом на 1 число
відповідного місяця згідно з даними електронної системи охорони здоров’я всім надавачам ПМД,
що розташовані в межах однієї адміністративно-територіальної одиниці (міста, району, об’єднаної територіальної громади);
СНН — сумарна кількість наявного населення відповідної адміністративно-територіальної одиниці, що обслуговується всіма надавачами ПМД, які уклали договори з НСЗУ, станом на 1 число відповідного місяця, що розташовані в межах однієї адміністративно – територіальної одиниці (міста, району, об’єднаної територіальної громади), — результат додавання кількості наявного населення всіх надавачів (визначено у договорі). Базовий тариф за «зеленим» списком — 370 грн на рік, за «червоним» — 240 грн на рік.
Також для обчислення загальної суми доходів надавача ПМД необхідно врахувати доходи з інших джерел, відмінних від НСЗУ (перелік є індивідуальним для кожного конкретного надавача), наприклад:
• надходження на покриття вартості комунальних послуг та енергоносіїв;
• надходження від місцевого бюджету (крім надходжень на покриття вартості комунальних
послуг та енергоносіїв);
• надходження в рамках субвенції на розвиток охорони здоров’я в сільській місцевості;
• надходження від надання послуг ПМД іноземцям;
• надходження від надання послуг ПМД, що не входять до програми медичних гарантій;
• надходження від здачі приміщень/земельних ділянок в оренду;
• благодійна допомога;
• інші надходження.
Місцева влада має усвідомлювати, що перехід на оплату від НСЗУ не є приводом згортати власні програми з підтримки охорони здоров’я. Завдання головних лікарів або директорів закладів ПМД — доносити цю інформацію до відповідальних осіб.
З метою полегшення надавачеві ПМД фінансового планування доходів та видатків на 2018 рік було розроблено Електронний інструмент з фінансового планування доходів і видатків надавача ПМД на 2018 рік, який можна завантажити за посиланням: https://goo.gl/Mc1Lyn.
Під час провадження діяльності, пов’язаної з наданням ПМД, кожен надавач ПМД несе витрати, серед яких: оплата праці персоналу, оплата комунальних послуг, витрати на утримання службового транспорту, поточний ремонт приміщень, утримання прилеглої території тощо. Ці витрати мають покриватися за рахунок доходів, якими в більшості випадків є кошти, отримані від НСЗУ за договором про медичне обслуговування населення. Забезпечення балансу між доходами та витратами є ключовим для досягнення фінансової стійкості. Однією з найважливіших статей
видатків є оплата праці. Для того щоб пацієнти відчули зміни в наданні медичних послуг, а відтак своїми деклараціями про вибір лікаря збільшили дохід закладу, керівник закладу мусить мотивувати лікарів якомога якісніше виконувати свою роботу. Найпершим і найбільш очевидним
стимулом є заробітна плата. Оскільки автономізований заклад має більшу самостійність у вирішенні питань оплати праці, керівництво закладу спільно з колективом має разом
визначити систему розрахунку, яка задовольнить усіх з точки зору справедливості та прозорості. Ця система може бути закріплена положенням про оплату праці/преміювання в КНП або бути частиною колективного договору.
Надавачі ПМД як КНП можуть використовувати різні моделі та підходи до розрахунку заробітної плати та премії персоналові закладу. Наприклад, можна всім працівникам
закладу одноразово підвищити посадовий оклад на фіксовану суму (на певний відсоток) або виплачувати додаткову премію лікарям, яка становитиме визначену частину (відсоток) від надходжень закладу за обслуговування пацієнтів із «зеленого» списку (включає вікові коефіцієнти). Розмір цієї частки визначається за результатами переговорів між керівництвом/власником закладу
та трудовим колективом. Розмір премії адміністративного, допоміжного та середнього і молодшого медичного персоналу можна визначати як фіксований відсоток від премії лікаря.
Інший варіант: після одноразового підвищення всім працівникам закладу посадового окладу на фіксовану суму або певний відсоток можна формувати фонд преміювання закладу, який може становити певну частину (відсоток) від загальних надходжень від НСЗУ або від суми перевищення
надходжень від НСЗУ над обсягом медичної субвенції в минулому. Якщо в закладі утворено команди з надання ПМД, то фонд преміювання може розподілятись між командами залежно від коефіцієнта трудової участі. Ще одним із варіантів може бути такий: у положенні про оплату праці або колективному договорі прив’язати оклад лікарів до кількості підписаних декларацій, изначивши
певні діапазони для сімейного лікаря (до 500 декларацій; 501—1000 декларацій; 1001—1400 декларацій; 1401—1800 декларацій) і, відповідно, для педіатра і терапевта; для кожного діапазону встановити фіксовану. ставку окладу; для середнього і молодшого медичного персоналу визначати розмір окладу як фіксований відсоток від окладу лікаря практики. На розмір премії / стимулюючих доплат можуть впливати такі фактори:
• робота понаднормово (понад
графік роботи закладу);
• якість наданих послуг
(задоволеність пацієнтів);
• якість лікування.
Можливі також інші варіанти розрахунку заробітної плати або комбінація з наведених вище — рішення повинно прийматися закладом самостійно. Головне — медичні працівники мають пам’ятати, що відтепер рівень їхнього доходу визначається не «згори», а безпосередньо в їхньому медичному закладі. Вирішувати це питання можна і необхідно на місці з головним лікарем або директором закладу, і роль трудового коллективу у прийнятті цього важливого рішення повинна стати визначальною.
Актуальним також є питання оптимізації складу працівників надавача ПМД. Неприпустимою є ситуація, коли на 6 тисяч населення в закладі є лише два, а то й один лікар. У цьому випадку керівництво закладу разом з місцевою владою має до класти зусиль до залучення відповідних фахівців. Так само надлишок у штаті будь-якої групи персоналу, не виправданий потребами практики, призводить до браку коштів на гідну заробітну плату та розвиток закладу.
Розрахувати різні варіанти кадрового складу та компонентів оплати разом з іншими статтями видатків можна за допомогою Електронного інструмента з фінансового планування доходів і видатків надавача ПМД на 2018 рік за посиланням: https://goo.gl/Mc1Lyn.
Серед капітальних видатків відзначимо придбання обладнання. У Порядку надання ПМД (наказ МОЗ №504) зазначено, що заклад ПМД забезпечує наявність обладнання, устаткування та засобів, необхідних для надання ПМД, що визначені відповідним табелем матеріально-технічного оснащення. Примірний табель матеріально-технічного оснащення затверджено наказом МОЗ №Â148. До складання плану закупівель слід підходити індивідуально.
Наприклад, МОЗ рекомендує серйоз но обміркувати необхідність придбання біохімічних аналізаторів крові й сечі в кожну амбулаторію. Слід врахувати видатки на витратні матеріали,
кількість та спектр видів необхідних аналізів, утримання персоналу тощо. Зазвичай якісна організація логістики до центральної лабораторії може бути кращим рішенням. Крім того, як свід-
чить світовий досвід, центральні лабораторії забезпечують вищу якість досліджень та істотно меншу вірогідність помилок. Також можна гнучко підійти до забезпечення лікаря автомобілем: можна придбати вживане авто, купити кілька автомобілів спільно з іншим надавачем ПМД або придбати авто в кредит — так ціна за одиницю буде меншою.
Електронний інструмент з оцінки відповідності надавача ПМД Табелю матеріально-технічного оснащення надавачів ПМД допоможе визначити потреби і виділити серед них першочергові, а також дасть можливість сформувати план відповідних закупівель. Інструментом можна скористатися за посиланням: https://goo.gl/nNVUhd.
Щоб детально висвітлити питання, пов’язані з переходом на нову систему фінансування, Проект USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я» підготував збірку матеріалів методологічної підтримки для закладів, які надають первинну медичну допомогу.
Збірка має формат онлайн-документа, розділи якого — це етапи впровадження реформи
фінансування системи охорони здоров’я для закладів ПМД від питань автономізації до операційного управління закладом. Вона буде корисною як закладам, які готуються
до підписання договору із НСЗУ про медичне обслуговування населення, так і тим, які вже увійшли
в реформу та фінансуються за новою моделлю. У кожному розділі збірки є гіперпосилання на записи вебінарів, електронні інструменти, методичні рекомендації, відповіді на типові запитання та інші корисні матеріали за тематикою розділу. Зокрема, один із розділів збірки присвячено фінансовому плануванню роботи закладу ПМД.
Переглянути та завантажити Збірку матеріалів методологічної підтримки для закладів ПМД можна за посиланням: https://bit.ly/2MukApf.
